Distrurbi temporo-mandibolari
Il termine “disordine temporo-mandibolare” descrive patologie o condizioni che interessano l’articolazione temporo mandibolare (ATM), i muscoli masticatori e le strutture circostanti.
Un gestione di successo spesso richiede la collaborazione tra diverse figure professionali, in particolar modo il dentista specializzato in gnatologia, il fisioterapista specializzato in disordini muscolo scheletrici e lo psicoterapeuta.
E’ una problematica che affligge maggiormente le donne rispetto agli uomini e stanno emergendo dalle ricerche sul contributo di fattori genetici ed ormonali allo sviluppo della stessa.
I sintomi del disturbo temporo manibolare sono generalmente mal di testa e dolore oro facciale e tali segni e sintomi sono presenti in circa il 35% della popolazione. Solo il 5-10% di queste persone però consulta gli specialisti per il trattamento.
ESAME CLINICO
La classificazione diagnostica è un aspetto fondamentale per determinare il giusto approccio di trattamento.
L’International Headache Society classifica il mal di testa in 3 grandi categorie:
1. Cefalee primarie (emicrania, tensiva, a grappolo e altre);
2. Cefalee secondarie (incremento della pressione intracranica, neoplasia, DISTURBI TEMPORO MANDIBOLARI, iatrogeni, occhi, naso, cervico – genica ecc.);
3. Neuropatie craniche.
I disturbi temporo mandibolari (TMD) sono quindi classificati tra le cefalee secondarie.
Dworking e LeResche hanno sviluppato un sistema di classificazione dei disturbi temporo-mandibolari basato sull’integrazione del comportamento dei sintomi.
Possiamo schematizzare tale classificazione in 3 categorie:
A) Disordini dei muscoli masticatori, con e senza limitazione dell’apertura della bocca;
B) Disfunzione discale (displacements), con e senza riduzione, con e senza limitazione dell’apertura della bocca;
C) Disfunzione articolare: artralgia, artosi, artite.
La prima categoria, quella dei disordini dei muscoli masticatori, può riguardare quei casi in cui un sovraccarico di tali strutture può determinare una contrattura o la formazione di punti di maggiore sensibilità( trigger points) che irradiano anche dolore a distanza.
Molto spesso questa condizione è dovuta all’abitudine di serrare o digrignare i denti che a sua volta può avere origine da condizioni di stress psico fisico.
Inoltre può essere presente una mialgia mediata dal sistema nervoso centrale con un attivazione cronica dei muscoli in questione (temporali,masseteri, pterigoidei laterali e mediali) che può portare ad una sensibilizzazione centrale dovuta ai ripetuti input nocicettivi i quali aumenteranno l’eccitabilità dei neuroni del midollo spinale che ricevono questi input, comportando appunto un amplificazione del dolore.
Questa iperattivazione muscolare mediata dal sistema nervoso centrale è spesso esacerbata dall’aumento dell’attività del sistema nervoso simpatico.
In questi casi un trattamento basato solo sulla periferia non sarà efficace.
I disturbi discali invece procedono generalmente in maniera graduale, interessando la cinematica dell’articolazione temporo-mandibolare. Sono classificati in disturbi discali con e senza riduzione.
IL "CLICK" ARTICOLARE
Il disco è ancorato alla porzione posteriore dell'ATM dal tessuto retrodiscale, che è ben innervato e vascolarizzato. Macrotraumi, come può accadere dall'aprire la bocca per procedure dentali, intubazioni e colpi al viso, possono provocare deformazioni plastiche e lesioni al tessuto retrodiscale e/o ai legamenti collaterali che ancorano il disco al condilo. In alternativa, microtraumi ripetuti, come accade con attività parafunzionali di grattamento, macinatura e bruxing, possono causare una forza eccessiva sul disco, con conseguente assottigliamento del disco o perforazioni e spostamento del disco. Lo spostamento del disco anteriore è il tipo più comune di spostamento del disco.
In un distrurbo discale con riduzione, si verifica uno scatto o pop quando il condilo scivola sull'aspetto centrale del disco spostato durante l'apertura della bocca ("con riduzione") e un clic reciproco, a volte attenuato, si verifica durante la chiusura della bocca mentre il condilo scivola posteriormente sul disco spostato anteriormente. Ciò può comportare un carico eccessivo di strutture articolari, come il tessuto retrodiscale, che causa lesioni, infiammazione (ad es. Retrodiscite) e dolori articolari nell'area pre auricolare. Questo può o non può essere accompagnato da protezioni muscolari.
TRATTAMENTO
Il trattamento deve essere fornito quando il paziente avverte dolore o disfunzione. È importante notare che la maggior parte delle persone con suoni articolari non ha dolore o disfunzione, il che suggerisce che il disco ha il potenziale per un rimodellamento sano in risposta al posizionamento condilare alterato.
Sebbene la maggior parte delle persone con suoni articolari in assenza di dolore o disfunzione non progredisca fino a disabilità più gravi, è possibile che il disco continui a migrare anteriormente e che il disturbo discale con riduzione possa progredire fino a un disturbo discale senza riduzione .
Una volta che questa progressione si verifica, il click non è più udibile ma il movimento mandibolare risulta diminuito (apertura della bocca inferiore a 40 mm) ed è dovuto all'incapacità del condilo di scivolare anteriormente.
Il dolore preauricolare può derivare dall'infiammazione del tessuto retrodiscale o dall'eccessivo carico articolare. Quando l'infiammazione si risolve e i progressi del rimodellamento tissutale, la gamma di movimento può migliorare e il dolore può diminuire , pur restando alterata la biomeccanica.
Ricercatori e clinici esperti nel dolore oro-facciale hanno da tempo riconosciuto l'importanza del dominio psicologico nel causare e / o nel mantenere il dolore e nella sovraregolazione delle strutture neurali periferiche e centrali coinvolte nella nocicezione. La ricerca ha dimostrato che le persone con TMD cronica tendono ad avere sostanziali fattori di stress psico sociale rispetto a persone senza TMD.
Sarà di fondamentale importanza la collaborazione inter disciplinare tra fisioterapista, dentista e psicoterapeuta.
Educazione, Terapia Manuale ed Esercizio Terapeutico sono gli stumenti più efficaci che il fisioterapista ha a sua disposizione per aiutare il paziente a ridurre il dolore e migliorare la funzionalità.
